化学(灭菌)指示指标和生物指示指标

灭菌过程应采用机械、化学(灭菌)和生物指标相结合的方法进行常规监测，以评估灭菌条件，并间接评估加工项目的微生物状态。蒸汽灭菌机械监控器包括通过检查温度记录表(或计算机打印输出)对循环时间和温度的每日评估，以及通过压力表对压力的评估。用于电子交易的机械监视器包括时间、温度和压力记录器，这些记录器通过计算机打印输出、仪表和/或显示器提供数据。一般来说，电子烟灭菌有两个基本要素(即气体浓度和湿度)无法在医疗保健中监测到灭菌器。

化学(灭菌)指示指标方便，价格低廉，它比生物指示指标更有可能在边缘灭菌时间(如2分钟)不准确地指示灭菌。化学(灭菌)指示指标应与生物指示剂结合使用，但不应取代化学(灭菌)指示指标，因为它能表明在边际灭菌时间进行灭菌，而且只有含有抗性孢子的生物指示剂才能衡量灭菌过程中微生物的杀灭力。

在每个包装的外面都贴上了化学(灭菌)指示指标，以表明包装经过了一个灭菌周期，但这些指标并不能证明灭菌已经完成。还应在每个包装的内部放置化学(灭菌)指示剂，以验证灭菌剂的渗透情况。化学(灭菌)指示指标通常是热敏或化学敏油墨，当一个或多个杀菌参数(如蒸汽时间、温度和/或饱和蒸汽)改变颜色;存在始至时间、温度、相对湿度和/或ETO浓度。根据化学(灭菌)指示指标监测一个或多个杀菌参数的能力。如果内部和/或外部指标表明处理不当，则不应使用该项目。必须每天在空的动力除气灭菌器(如真空蒸汽灭菌器)中进行除气试验(B-D试验)。

很多权威机构认为，生物指示仪器是最接近灭菌过程的理想监测仪，因为它们通过使用最具耐药性的微生物(即细菌)直接测量灭菌过程,而不仅仅是测试杀菌所必需的物理和化学条件。由于用于生物指标的芽孢杆菌比在病人护理设备上发现的常见微生物污染物具有更强的耐药性，且数量更多，因此生物指示剂已被灭活的演示强烈表明，负载中的其他潜在病原体已被杀死。

灭菌过程的理想生物监测应该易于使用,是便宜的,不受外源污染,最短周期内提供结果,以便纠正措施尽早完成,只有当灭菌参数(例如,steam-time,温度和/或饱和蒸汽;时间、温度、相对湿度和/或ETO浓度不足以杀死微生物污染物。

生物指标指标是唯一的过程指标，直接监测给定的灭菌过程的致命性。用于监测灭菌过程的孢子已显示出对灭菌剂的耐药性，并且比在医疗设备上发现的生物包菌有更强的耐药性。阿托品孢子(106)用于监测ETO和干热，硬脂嗜热孢子(105)用于监测蒸汽灭菌、过氧化氢气体等离子体和液体过氧乙酸灭菌器。G.硬脂嗜热菌在55-60℃孵育，B.阿托品在35-37℃孵育。蒸汽和低温灭菌器(如过氧化氢等离子体、过氧乙酸)应至少每周监测一次，并进行适当的孢子商业化制备。如果经常使用灭菌器，每天使用生物指示剂可以更早地发现设备故障或程序错误，从而最大限度地减少在生物指标为阳性的情况下所需的病人监测和产品召回。如果每个负载包含可植入对象，则应该监视它。如果可行，在已知孢子试验结果为阴性之前，不应使用可植入物。

最初，孢子条带生物指标需要长达7天的培养才能从边缘周期(即，当时几乎没有孢子存活)。下一代生物指示剂包含在塑料小瓶中，其中包含一个孢子涂布纸带和一个可破碎玻璃安瓿中的生长介质。该指标的潜伏期最长为48小时，但在24小时内可以检测到明显的故障。一种通过读取非荧光底物酶解产生的荧光产物来检测嗜硬脂酸杆菌酶存在的快速读出生物指示剂已经上市10多年了，研究表明rapid-readout的敏感性测试蒸汽灭菌(132°C重力灭菌器1小时,3小时121°C重力和132°C真空灭菌器)相似,传统sterilization-specific生物指标和荧光快速读出的结果准确预测24 – 48小时和7天。快速读出生物指示剂是一个双指示剂系统，因为它还可以检测硬脂嗜热孢子生长过程中产生的酸代谢物。该体系不同于由细菌来源的无孢子酶系组成的指标体系。使用次优灭菌周期(如降低时间或温度)与基于酶的指标体系的独立比较数据尚未发表。

为快速、可靠地监测电子烟灭菌过程，设计了一种新型快速读出电子烟生物指示剂。该指标已被FDA批准在美国使用。快速读出的生物指示剂检测阿托品B.的存在，通过检测荧光信号，表明存在于阿托品B.机体内的酶的活性，β-糖苷酶。该指示剂还能检测出阿托品孢子在生长过程中产生的酸性代谢产物。根据制造商的数据，只要有活孢子存在，这种酶就会被检测出来。快速读出的电子烟生物指示剂可用于100%的电子烟和ETO- hcfc混合灭菌循环的监测，专门为监测闪光灭菌而设计的生物指示指标现已问世。

由于灭菌失败可能发生(蒸汽灭菌约占1%)，疾病控制和预防中心和手术期注册护士协会(AORN)已经提供了一种程序，在使用蒸汽灭菌的芽孢试验呈阳性的情况下可以遵循该程序。1981年美国疾病控制与预防中心的建议是:“除非蒸汽灭菌器或灭菌程序有缺陷，否则除了可植入物外，其他物品不需要因为一次孢子检测呈阳性而被召回。”“这一建议的理由是，灭菌器中的单个阳性孢子检测偶尔发生。它们的发生可能是由于芽孢的抵抗力略有变化，灭菌器使用不当，以及在培养过程中受到实验室污染(独立孢子试验不常见)。如果机械(例如，蒸汽灭菌器中的时间、温度、压力)和化学(内部和/或外部)指标表明灭菌器正常工作，单次阳性孢子试验可能并不表明灭菌器故障，但孢子试验应立即重复。如果孢子检测仍然呈阳性，则应停止使用灭菌器，直至使用完毕。同样，AORN指出，单次孢子检测呈阳性并不一定意味着灭菌器失效。如果检测呈阳性，应立即重新对灭菌器进行检测，使其正常使用和使用。除植入式产品外，其他产品无需召回，除非发现灭菌器故障。如果发现灭菌器故障，必须将其视为非无菌物品，并应尽可能召回可疑装载的物品，并对其进行再处理。

如果在检索前使用了病人护理项目，感染控制专业人员应与中央处理、外科服务和风险管理人员合作评估感染风险。应考虑的因素包括化学(灭菌)指标的结果(如非反应性化学指标可能表示温度未达到);其他生物指示指标为阳性后的结果(如周二为阳性，周三为阴性);与阳性生物指标相关的灭菌器参数(如在正确温度下缩短时间);时间-温度图(或打印输出);与去污手术器械相关的微生物负荷(如85%的去污手术器械CFU低于100)。蒸汽灭菌的安全度很高，以致于与显示孢子生长的货物有关的感染风险极小，特别是货物经过适当清洗并达到了温度(如可接受的化学指标或温度图表所示)

错误的检测或错误的指标可能导致假阳性生物指示指标。后者可能发生在不适当的储存、加工、产品污染、材料损坏或孢子的抵抗力变化。革兰氏染色和阳性生物指标的亚种培养可确定污染物是否产生假阳性结果。然而，在一次事件中，作为生长培养基的肉汤中含有一种污染物B.凝血剂，导致肉汤在55°C时浑浊，对来自不同厂家的成对生物指标的测试可以帮助评估产品缺点。当使用独立的生物指标时，由于外部污染而导致的假阳性生物指示指标并不常见。

生物指标测试包的大小和组成应标准化，已对空气去除和灭菌剂渗透造成重大挑战，AAMI推荐了一个标准的16块毛巾包，用于蒸汽消毒813,819,987。每条毛巾都是纵向折叠成三分之一，然后横向折叠在中间。一个或多个生物指标被放置在8到9条毛巾之间，在包的近似几何中心。当把毛巾叠起来放在另一个上面时，形成一个堆叠(大约6英寸高)，重量大约为3磅，密度大约为每立方英尺11.3磅。这个测试包还没有得到普遍的使用，作为一个标准包，模拟蒸汽灭菌器的实际使用情况。商业上可用的一次性测试包，已被证明相当于AAMI 16毛巾测试包也可以使用。测试包应平整地放置在另一个满载灭菌器的灭菌室中，放置在最不利于灭菌的地方。该区域通常位于灭菌器的前部、底部，靠近排水管道。检测所用批次的对照生物指标应不暴露于灭菌剂中，然后孵育，以验证检测孢子的灭菌前生存能力，并进行适当的孵育。最保守的方法是每次运行都使用一个控件;然而，较少的使用可能是足够的(例如，每周)。此外，还有一个常规的电子放射治疗测试包，其中生物指示剂放置在带有柱塞的塑料注射器中，然后放置在干净手术毛巾的折叠处，并进行包裹。另外，也可以使用已被证明与AAMI测试包等效的商用处理测试包。测试包放置在灭菌器负载的中心。灭菌记录(机械、化学和生物)应保存一段时间，以符合标准和州和联邦法规。

在欧洲，生物监测器并不经常用于监测灭菌过程。相反，灭菌器项目的释放是基于监测灭菌过程的物理条件，称为“参数释放”。“参数化放行要求灭菌设施有一个明确的质量体系，并对灭菌物品的灭菌过程进行验证。目前在欧洲，蒸汽、干热和电离辐射过程的参数释放是可以接受的，因为物理条件是可以理解的，而且可以直接监测。例如，使用蒸汽灭菌器，可以用探头监测负载，探头将产生关于温度、时间和室内代表性位置的湿度数据，并与验证过程中制定的规范进行比较。

定期到使用消毒器的地区进行感染控制查房，以使消毒器的使用标准化，可查明操作员能力可纠正差异;灭菌记录文件，包括化学(灭菌)和生物指示指标测试结果;消毒机保养及包装;以及包的装载编号。这些评审还可以确定改进活动，以确保操作人员遵守既定的标准。